МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН
ПИСЬМО
от 30 марта 2011 г. № 09-01/2227
Министерство здравоохранения Республики Татарстан с целью повышения качества оказания медицинской помощи детскому населению Республики Татарстан при заболеваниях, связанных с изменениями микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, направляет Информационное письмо
Минздрава РТ "О диагностике дисбактериоза кишечника у детей" для использования в работе.
Заместитель министра
Р.К.ГОЛУБЕВА
Приложение
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН
"О ДИАГНОСТИКЕ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ"
В последние годы как в среде медицинских работников, так и в обществе в целом существенно возрос интерес к заболеваниям, связанным с нарушениями микроэкологии человека, в первую очередь с изменениями микробиоценоза желудочно-кишечного тракта. Развитие современной пищевой индустрии, широкое использование про- и пребиотических компонентов в составе продуктов питания, рекламный ажиотаж, поднятый на сегодняшний день в СМИ, сформировали стереотип "всесильности" нормофлоры кишечника и ее уникальных возможностей решить многие проблемы "нездоровья" человека, причем в самом широком диапазоне: от общего недомогания до иммунодефицитов и даже, в целом, продления жизни.
Достаточно широко термин "дисбактериоз кишечника" используется в отечественной педиатрической практике. Этому способствует немалое число расстройств деятельности желудочно-кишечного тракта в раннем детском возрасте. Они, как показывает практика, достаточно часто ассоциированы с микроэкологическими нарушениями. Более того, широкой трактовке результатов микробиологического исследования способствуют и очень часто регистрируемые отклонения показателей от т.н. "условной нормы", приведенной в действующих протоколах и методических рекомендациях.
В связи с этим Министерство здравоохранения Республики Татарстан считает целесообразным настоящим Письмом обратить внимание врачей всех звеньев медицинской помощи детям на корректность постановки различных диагнозов, связанных с нарушениями микроэкологии кишечника.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Человек, населяющая его микрофлора и окружающая среда представляют единую экологическую систему, находящуюся в обычной ситуации в состоянии определенного биологического равновесия. Изменение внешней экосистемы, образа жизни и питания человека неизбежно приводят к изменению состава его микроэкологического статуса и состояния здоровья в целом.
Одна из наиболее сложных его составляющих - микробиоценоз
желудочно-кишечного тракта. По последним данным общее количество видов
кишечных микроорганизмов приближается к 1500 (Eckburg P.B. et all., 2005).
Основная масса микробов находится в просвете толстой кишки и на поверхности
11 12
ее слизистой (10 - 10 КОЕ/г фекалий). При этом преобладают анаэробные
виды бактерий (90 - 95%): бифидобактерии, бактероиды, лактобактерии,
вейлонеллы, пептострептококки, клостридии. Только лишь около 5 - 10%
микрофлоры толстой кишки представлены аэробами (т.е. микробами, наиболее
успешно выделяемыми в наших микробиологических лабораториях): кишечной
палочкой, лактозонегативными энтеробактериями (протей, энтеробактер,
цитробактер, серрации и др.), энтерококками, стафилококками,
дрожжеподобными грибами. Биомасса микробов в толстой кишке очень большая и
составляет в среднем около 30% сухого веса фекалий.
Фактически микрофлора человека является своеобразным "экстракорпоральным" органом, со своими функциями, критериями и показателями функционального состояния. Кишечный микробиоценоз играет ключевую роль в поддержании гомеостаза человеческого организма, поскольку выполняет жизненно важные функции: защитную, иммуногенную, трофическую, нутритивную, метаболическую и др. С нарушением микробной экологии человека в настоящее время связывается целый комплекс заболеваний аллергического, инфекционно-воспалительного и иммуноопосредованного генеза:
- атопические заболевания (бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический ринит);
- неспецифические воспалительные заболевания кишечника;
- аутоиммунные заболевания;
- антибиотик-ассоциированная диарея;
- функциональные нарушения ЖКТ ("кишечная колика" грудных детей, синдром раздраженного кишечника, функциональные запоры и др.);
- ожирение или дефицит массы тела; диабет 2 типа;
- лактазная недостаточность;
- синдром раздраженной кишки;
- глистные инвазии;
- хроническая гастроэнтерологическая патология (ДЖВП, холецистит, диспанкреатизим, хронический панкреатит, гастродуодениты, ЯБЖ).
Хроническая диарея у детей любого возраста может быть связана с эндокринной патологией (тиреотоксикоз, болезнь Аддисона, врожденная гиперплазия надпочечников). У детей старшего возраста следует помнить, что затяжная дисфункция кишечника м.б. связана с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. Развитие затяжной диареи типично также для пациентов с дефицитом цинка.
Хронические запоры у детей часто развиваются на фоне холепатий, а также м.б. связаны с особенностями питания ребенка (малошлаковая диета с преобладанием мучных изделий). При хронических запорах всегда следует исключать аномалии развития кишечника (болезни Гиршпрунга, долихосигма и др.) и эндокринную патологию (гипотиреоз).
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА
- Затяжная дисфункция ЖКТ (запор, диарея).
- Хронические гастроэнтерологические заболевания (ЯБЖ и 12-п. к., гастродуоденит, ДЖВП, холецистит, НЯК, болезнь Крона, хронический энтероколит, СРК).
- Рецидивирующий или затяжной кандидоз любой локализации.
- Вульвовагинит.
- Частые респираторные и кишечные инфекции.
- Инфекция мочевыводящих путей.
- Рецидивирующий фурункулез.
- Иммунодефициты первичные и вторичные, в т.ч. ВИЧ-инфекция.
- Онкологические заболевания.
- Аллергические заболевания (атопический дерматит, бронхиальная астма и др.)
- Подготовка к плановой обширной операции.
- Субфебрилитет неясной этиологии.
У детей первого года жизни (дополнительные показания).
- Внутриутробная инфекция.
- Недоношенность.
- Антибактериальная терапия и реанимационные мероприятия в периоде новорожденности.
- Кесарево сечение.
- Лактазная недостаточность.
- Гипотрофия.
- Анемия.
План обследования пациента с дисбактериозом кишечника
1. Классический бактериологический анализ на микрофлору. Является основным методом исследования кишечной микрофлоры в клинической практике. В связи с тем, что микрофлора испражнений хорошо отражает состояние микробного пейзажа толстой кишки, в качестве исследуемого материала используются фекалии.
2. Исследование фагорезистентности и антибиотикорезистентности выделенных условно-патогенных микроорганизмов является обязательным компонентом исследования состава кишечной микрофлоры в связи с высокой частотой устойчивости к специфическим бактериофагам представителей УПМ, выделенных у детей с дисбактериозом кишечника.
3. Копрологическое исследование позволяет охарактеризовать пищеварительную, ферментовыделительную, всасывательную, двигательную функции кишечника.
4. Исследование кала на яйца глистов и цисты лямблий (или ИФА фекалий на АГ лямблий) является обязательным у детей старше 1 года.
5. Исследование крови и мочи на стерильность рекомендуется при наличии у пациента необъяснимого субфебрилитета и лихорадки.
6. Посев грудного молока матери на стерильность рекомендуется проводить при:
- развитии воспалительных заболеваний грудных желез матерей (мастит, лактостаз, трещины сосков);
- стафилококковых инфекциях и клинически выраженном стафилококковом дисбактериозе кишечника у детей первого полугодия жизни.
При интерпретации результатов исследования грудного молока на стерильность следует учитывать, что:
- S. epidermidis является нормальным представителем микрофлоры кожи, присутствует в грудном молоке у 64 - 81% матерей. Асимптоматическая бактериолактия, обусловленная S. epidermidis, не должна рассматриваться как патологическое явление и не подлежит коррекции.
- Диагностически значимым является выделение из молока S. aureus в количестве >= 250 - 400 КОЕ/мл.
- Обнаружение энтеробактерий (E. Coli, клебсиелл, энтеробактеров и др.) может указывать на загрязнение грудного молока из внешних источников, вследствие чего необходимо повторное исследование с соблюдением правил забора грудного молока на бактериологический контроль. Следует помнить, что грамотрицательная бактериолактия - достаточно редкое явление (хотя и возможное).
7. Бактериологическое исследование микрофлоры зева и носа проводится у часто болеющих детей. Нарушение состава микробиоценозов зева и носа у детей с ДБК проявляется носительством S. aureus (наиболее часто), патогенных стрептококков, грибов рода кандида и появлением представителей кишечной микрофлоры (энтерококков, энтеробактерий). В случаях клинически выраженных форм ДБК, протекающего с упорным выделением S. aureus, исследование микрофлоры зева и носа следует проводить и у ближайших родственников ребенка.
8. Общий анализ крови и общий анализ мочи рекомендуется проводить всем пациентам.
9. УЗИ органов брюшной полости рекомендуется проводить всем пациентам.
10. Эндоскопические методы (ректороманоскопия, колоноскопия, ФГДС) проводится по клиническим показаниям.
