ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
САНИТАРНЫЙ ВРАЧ ПО РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН (ТАТАРСТАН)
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 24 ноября 2010 г. № 9
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СНИЖЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ И ОБЕСПЕЧЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ ИММУНИЗАЦИИ
В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН
Я, главный государственный санитарный врач по Республике Татарстан (Татарстан) В.В.Морозов, проанализировав эпидемиологическую ситуацию по заболеваемости вирусными гепатитами и обеспечение безопасности иммунизации населения в Республике Татарстан, установил, что эпидемиологическая обстановка по заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Татарстан остается напряженной, имеют место нарушения при транспортировании и хранении медицинских иммунобиологических препаратов.
В 2009 году в Республике Татарстан зарегистрировано 12832 случая заболевания острыми и хроническими гепатитами и носительства маркеров вирусов гепатитов B и C. Показатель заболеваемости и носительства составил 335,2 на 100 тысяч населения, уровень заболеваемости в целом ниже 2008 года на 4,8%. За истекшие 10 месяцев 2010 г. в Республике Татарстан отмечен рост заболеваемости острым гепатитом C - на 63,9%, острым гепатитом A - на 13,7%, снижение заболеваемости хроническими вирусными гепатитами - на 14,4%. Следует отметить, что среднефедеративные показатели заболеваемости острыми вирусными гепатитами за истекший период года имеют тенденцию к снижению: острый гепатит A - на 14,4%, острый гепатит B - на 20%, острый гепатит C - на 11,8%.
За 10 месяцев 2010 г. зарегистрированы 2016 первично выявленных носителей HBsAg, или 52,6 на 100 тысяч населения. Данный показатель ниже уровня 2009 г. на 22,6%, тем не менее за 6 месяцев текущего года уровень носительства HBsAg в Республике Татарстан выше среднефедеративного показателя в 2,5 раза (РТ - 34,5 на 100 тысяч населения, РФ - 13,6).
При этом в Республике Татарстан не налажены в полном объеме учет и диспансеризация больных хроническими вирусными гепатитами, циррозами и раком печени, не решены вопросы углубленного обследования таковых больных, включая лабораторные и инструментальные исследования.
В ряде территорий Российской Федерации в последние годы участились случаи регистрации групповой и вспышечной заболеваемости ВГА. Основной причиной высокого уровня заболеваемости вирусным гепатитом A являются серьезные недостатки в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой. Более 800 москвичей, приобретавших салаты в магазинах ЗАО "Торговый дом "Перекресток", заболели в феврале 2010 года гепатитом A, причиной заражения послужило пользование некачественной водой при изготовлении салатов для торговой сети. В 3% от общего числа взятых проб питьевой воды на Южном Урале был обнаружен вирус гепатита A. В целом по Российской Федерации более 70% разводящих водопроводных сетей сильно изношены, что обусловливает частые аварийные ситуации. Ведущая роль водного и пищевого путей передачи гепатита A диктует необходимость проведения профилактических прививок против этой инфекции лицам, относящимся к группам с высоким риском заражения гепатитом A.
Низким остается удельный вес обследованных на наличие маркеров вирусов гепатитов среди определенных групп населения из числа подлежащих к обязательному ежегодному обследованию контингентов. Не проводится в течение года анализ охвата обследованием подлежащих обследованию на маркеры вирусов гепатитов контингентов. В 2009 г. обследовано 800944 лиц из групп риска, удельный вес обследованных на маркеры вирусов гепатитов от числа подлежащих контингентов составил 86,4%. Ниже 60% охват обследованием лиц из групп риска в Дрожжановском, Алькеевском, Аксубаевском, Лаишевском, Менделеевском, Новошешминском районах. Низкий уровень обследования среди контактных в очагах инфекции, контингентов наркологических кабинетов и диспансеров. При этом наиболее высокая выявляемость вирусов гепатитов B и C среди контингентов наркологических диспансеров и больных с хроническими заболеваниями печени.
По данным 2009 года среди пациентов стационаров выявлены 1045 носителей HBsAg и 1759 носителей антител к гепатиту C, наиболее высокий удельный вес соответствует пациентам перед оперативными вмешательствами (76,5 - 85,6%), а также пациентам отделений гемодиализа, легочной хирургии. Тем не менее в Республике Татарстан в последний ряд лет официально не регистрируются внутрибольничные заражения гепатитами B и C. Ежегодно выявляются маркеры вирусов парентеральных гепатитов среди реципиентов крови и ее компонентов (в 2008 г. - 64 случая, 2009 г. - 60 случаев), остается высокой частота выявления маркеров гепатитов B и C среди доноров крови и ее компонентов. При этом имеет место использование рядом лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) республики свежезамороженной плазмы, не прошедшей карантинизацию.
В 2008 г. в республике зарегистрировано 17 летальных случаев от вирусных гепатитов, в т.ч. 15 - от хронических вирусных гепатитов, в 7 случаях - с переходом в цирроз печени. В 11 летальных случаях заболевание вызвано вирусом гепатита C (64,7%). В 2009 году зарегистрировано 17 летальных случаев от вирусных гепатитов, в т.ч. 5 - от первично выявленных хронических вирусных гепатитов B и C и 12 - от ранее зарегистрированных хронических вирусных гепатитов, в т.ч. 4 - с переходом в цирроз печени. В 13 летальных случаях заболевание вызвано вирусом гепатита C (76,5%). Сложившаяся ситуация требует более пристального подхода к вопросам диспансеризации больных вирусными гепатитами, их лечения, включая более широкий охват противовирусной терапией подлежащих больных.
Не проводятся в должном объеме эпидемиологические расследования очагов вирусных гепатитов с учетом длительного инкубационного периода, не принимаются во внимание парентеральные медицинские манипуляции в анамнезе, в связи с чем не принимаются исчерпывающие меры по предотвращению распространения вирусных гепатитов. Так, в 2009 году удельный вес парентеральных вирусных гепатитов с неустановленными путями передачи составил 70,1% против 39,5% в 2004 году. Таким образом, на сегодня в республике остаются проблемные вопросы по улучшению эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами, установлению путей передачи инфекции, проведению своевременных профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах инфекции.
Одним из эффективных мер борьбы с гепатитом B признана вакцинопрофилактика. В 2007 - 2009 годах в рамках федерального национального приоритетного проекта "Здоровье" по дополнительной иммунизации населения в Республике Татарстан охват вакцинацией взрослого населения в рамках проекта составил 100%. С нарушением сетевого графика завершена иммунизация против гепатита B в 2009 году в Балтасинском, Лениногорском, Сабинском районах республики.
В Республике Татарстан остается низким охват иммунизацией против ВГА по эпидемиологическим показаниям. На 1 января 2010 года в республике привит против ВГА 28251 человек, частично охвачены вакцинопрофилактикой дети закрытых детских учреждений, работники коммунальных хозяйств. Не начата вакцинация групп риска в Агрызском, Алексеевском, Алькеевском, Муслюмовском, Кайбицком, Аксубаевском, Лаишевском районах республики.
Особую тревогу вызывает высокий процент серонегативных лиц среди привитых против вирусных гепатитов B и A.
В 2009 - 2010 годах проводились исследования на напряженность иммунитета к вирусному гепатиту A у 708 человек из 6 территорий. В целом процент серонегативных лиц составил 9,7% (69 из 708 сывороток). Наиболее высокий удельный вес серонегативных лиц среди привитых против гепатита A отмечен в Лениногорском (22%), Бугульминском (12%), Елабужском (9,3%) районах, г. Н. Челны (11,3%). На напряженность иммунитета к вирусному гепатиту B в 2009 - 2010 годах исследовано 1088 сывороток из 4 территорий. Удельный вес серонегативных лиц составил 22,5% (245 из 1088 сывороток). На 3-х территориях выявлен крайне высокий удельный вес серонегативных лиц к вирусу гепатита B, в т.ч. в Нижнекамском районе (35,5%), г. Н. Челны (24,3%), г. Казани (19,6%).
Анализ результатов исследований на напряженность иммунитета к вирусным гепатитам B и A среди привитых против этих инфекций контингентов требует более детального изучения медицинской документации привитых лиц в целях исключения фальсификации прививок. Следующей причиной высокого процента серонегативных лиц в Республике Татарстан могло послужить применение вакцин, не обладающих достаточной иммуногенной активностью (несоблюдение температурного или светового режима хранения или транспортирования вакцин). Вакцины против гепатитов A и B являются высокочувствительными как к повышению температуры, так и замораживанию.
При этом результаты проведенных контрольно-надзорных мероприятий должностными лицами Управления Роспотребнадзора по Республике Татарстан (Татарстан) по соблюдению условий транспортирования и хранения иммунобиологических препаратов показали наличие грубых нарушений по обеспечению безопасности иммунизации. Имели место неисправность холодильного оборудования, несоблюдение режима размораживания холодильников для хранения медицинских иммунобиологических препаратов, отсутствие в лечебно-профилактических учреждениях необходимого количества термоиндикаторов для контроля температурного режима в системе "холодовой цепи", отсутствие учета контрольных карточек термоиндикаторов, нарушения температурного режима хранения медицинских иммунобиологических препаратов. Рядом лечебно-профилактических учреждений используются термоиндикаторы, не соответствующие установленным требованиям.
По данным на 1 октября 2010 г. не приобретались термоиндикаторы в ЛПУ Агрызского, Высокогорского, Тукаевского, Муслюмовского, Актанышского, Нурлатского, Черемшанского, К.-Устьинского, Бавлинского, Менделеевского, Спасского, Лаишевского, Рыбнослободского, Тюлячинского, Мензелинского, Пестречинского районов, в ряде ЛПУ г. Казани (детская городская поликлиника № 4, № 2, городская поликлиника № 1, № 19, № 15, РКБ № 1, РКИБ, городская больница № 4 и другие), отмечен недостаточный объем термоиндикаторов в ЛПУ Зеленодольского, Лениногорского, Чистопольского районов.
По данным за 9 месяцев 2010 г. недостаточное количество термоконтейнеров, сумок холодильников, хладоэлементов в следующих ЛПУ Аксубаевского, Спасского, Высокогорского, Балтасинского, Камско-Устьинского, Мензелинского, Алькеевского, Мамадышского районов.
Территориальными управлениями Роспотребнадзора по Республике Татарстан (Татарстан) не принимаются в полном объеме административные меры по результатам контрольно-надзорных мероприятий по соблюдению условий транспортирования и хранения иммунобиологических препаратов при выявленных нарушениях (Тукаевский, Лениногорский, Сармановский, Бавлинский, Зеленодольский, Елабужский районы).
В целях совершенствования мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами и обеспечения безопасности иммунизации на территории Республики Татарстан ПОСТАНОВЛЯЮ:
1. Главам муниципальных образований в городах и районах:
1.1. Рассмотреть на заседаниях городских и районных санитарно-противоэпидемических комиссий вопросы реализации приоритетного национального проекта по иммунизации населения против вирусного гепатита B и других инфекционных заболеваний, состояние иммунизации против гепатита A лиц из групп риска, обеспеченность холодильным оборудованием для хранения и транспортирования медицинских иммунобиологических препаратов;
1.2. Рассмотреть вопрос о возможности дополнительного выделения ассигнований на закупку холодильного оборудования взамен устаревшего, термоконтейнеров и термоиндикаторов для обеспечения надлежащего функционирования "холодовой цепи" на III - IV уровнях.
2. Министерству здравоохранения Республики Татарстан обеспечить:
2.1. Функционирование системы "холодовой цепи" на всех ее уровнях, обратив особое внимание на техническое состояние и достаточность объемов холодильного оборудования в лечебно-профилактических учреждениях, использование для транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов термоконтейнеров и термоиндикаторов, зарегистрированных в установленном порядке и разрешенных к применению;
2.2. Завершение 1-й аппликации иммунизации против гепатита B до 25 ноября 2010 г., 2-й аппликации - до 25 декабря 2010 г. в соответствии с планом прививок против гепатита B взрослого населения на 2010 год;
2.3. Переподготовку медицинских кадров по вопросам организации иммунопрофилактики.
3. Начальникам управлений здравоохранением исполнительных комитетов муниципальных образований Республики Татарстан, главным врачам центральных районных больниц, главным врачам государственных учреждений здравоохранения:
3.1. Ежегодно корректировать сетевые графики иммунизации против гепатита B и других инфекционных заболеваний в рамках национального проекта с учетом поставок вакцин, обеспечить завершение 1-й аппликации иммунизации против гепатита B до 25 ноября 2010 г., 2-й аппликации - до 25 декабря 2010 г. в соответствии с планом прививок против гепатита B взрослого населения на 2010 год;
3.2. Провести анализ состояния иммунизации против гепатита B взрослого населения до 55 лет, против гепатита A лиц из групп риска в соответствии с документально подтвержденными данными о профилактических прививках;
3.3. Обеспечить ежегодное представление информации о больных циррозами и раком печени к 20 января последующего года в соответствии с приложением 1
в территориальные отделы Управления Роспотребнадзора по Республике Татарстан (Татарстан) в городах и районах;
3.4. Организовать углубленное обследование больных хроническими вирусными гепатитами, носителей маркеров вирусных гепатитов, включая лабораторные и инструментальные исследования; улучшить этиологическую расшифровку неверифицированных вирусных гепатитов;
3.5. Обеспечить ежемесячный анализ охвата обследованием подлежащих обследованию на маркеры вирусов гепатитов контингентов с принятием исчерпывающих мер при низком уровне обследования;
3.6. Обеспечить применение в учреждениях здравоохранения карантинизированной свежезамороженной плазмы;
3.7. Организовать 100-процентную диспансеризацию больных вирусными гепатитами, улучшить их лечение, включая более широкий охват противовирусной терапией подлежащих больных;
3.8. Обеспечить представление сывороток на напряженность иммунитета к вирусным гепатитам B и A среди привитых в соответствии с планом исследования;
3.9. Обеспечить вакцинацию непривитых контактных в очагах вирусного гепатита B без возрастного ограничения;
3.10. Организовать и провести совещания, семинары по вопросам обеспечения безопасности иммунизации населения в медицинских учреждениях, на врачебных участках, ФАПах, организации эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами;
3.11. Обеспечить выполнение установленных требований для обеспечения безопасности иммунизации согласно санитарно-эпидемиологическим правилам СП 3.3.2342-08 "Обеспечение безопасности иммунизации", санитарно-эпидемиологическим правилам "Санитарно-эпидемиологические требования к условиям транспортирования, хранению и отпуску гражданам медицинских иммунобиологических препаратов, используемых для иммунопрофилактики, аптечными учреждениями и учреждениями здравоохранения" СП 3.3.2.1120-02, санитарно-эпидемиологическим правилам "Условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов СП 3.3.2.1248-03", методическим указаниям МУ 3.3.2.2437-09 "Применение термоиндикаторов для контроля температурного режима хранения и транспортирования медицинских иммунобиологических препаратов в системе "холодовой цепи";
Распространенность
маркеров вирусных гепатитов среди контингентов
исправительно-трудовых учреждений
┌──────────────────────────┬────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ │ Всего обследовано лиц │ Выявлены │
│ ├─────────────┬──────────────┼─────────────┬──────────────┤
│ │ на HBsAg │ на анти-HCV │ на HBsAg │ на анти-HCV │
│ ├───────┬─────┼───────┬──────┼───────┬─────┼───────┬──────┤
│ │ абс. │ % │абс. ч.│ % │абс. ч │ % │абс. ч │ % │
│ │ ч. │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────┼─────┼───────┼──────┼───────┼─────┼───────┼──────┤
│Контингент исправительно-│ │ │ │ │ │ │ │ │
│трудовых учреждений │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────┴───────┴─────┴───────┴──────┴───────┴─────┴───────┴──────┘
Приложение 3
Выявление
маркеров гепатитов B и C среди доноров крови и
ее компонентов
┌──────┬───────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Годы │ Коли- │ Выявлено среди доноров │
│ │чество ├──────┬─────┬──────┬───────┬───────┬─────────┬────────┬─────┬──────┬───────┤
│ │доноров│HBsAg │ а/т │ а/т │HBsAg +│HBsAg +│ а/т НВ │ HBsAg +│ а/т │ДНК - │ РНК - │
│ │ │ │ кл. │HBcor │а/т НВ │ а/т │кл. IgM +│ а/т НВ │ к │ ВГВ │ ВГС │
│ │ │ │ НВ │сумм. │кл. IgM│ HBcor │ а/т │кл. IgM │ ВГС │ │ │
│ │ │ │ кл. │ │ │ сумм. │ HBcor │ + а/т │ │ │ │
│ │ │ │ IgM │ │ │ │ сумм. │ HBcor │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ сумм. │ │ │ │
├──────┼───────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┼──────┼───────┤
│ 2006 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┼──────┼───────┤
│ 2007 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┼──────┼───────┤
│ 2008 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┼──────┼───────┤
│ 2009 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───────┼──────┼─────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼─────┼──────┼───────┤
│ 2010 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴───────┴──────┴─────┴──────┴───────┴───────┴─────────┴────────┴─────┴──────┴───────┘
