МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН
ПРИКАЗ
от 14 сентября 2009 г. № 1210
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН ОТ 19.12.2008 № 1317
Во исполнение Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 04.04.2008 № 162н "О порядке ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей" с изменениями от 20.05.2009 ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Внести в Приказ
Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 19.12.2008 № 1317 "О ведении Федерального Регистра и лекарственном обеспечении пациентов, страдающих семью высокозатратными заболеваниями" следующие изменения:
1.1. в пункте 1.1
слова "в трехдневный срок" заменить словами "не позднее пяти рабочих дней";
1.2. в пункте 1.2
слова "в трехдневный срок" заменить словами "не позднее пяти рабочих дней";
1.3. в пункте 1.4
слова "в течение трех дней" заменить словами "не позднее десяти рабочих дней";
1.4. пункт 1.5
изложить в следующей редакции: "Учет выдаваемых направлений на включение и внесение изменений в Федеральный Регистр, а также извещений об исключении из него в "Журнале
учета выдачи направлений на включение, внесение изменений в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей и выдачи извещений об исключении из него" (Приложение 1). Журнал заполняется секретарем врачебной комиссии и подписывается председателем врачебной комиссии учреждения здравоохранения";
1.5. включить
п. 2.4 "Обеспечить своевременное представление в Управление по фармации Министерства здравоохранения Республики Татарстан, в срок до 20 числа каждого месяца, персонифицированных разнарядок на лекарственные средства для обеспечения больных в рамках федеральной программы по семи высокозатратным заболеваниям, сформированных на основе Федерального регистра с учетом вновь выявленных и исключенных больных";
1.6. пункт 5
изложить в следующей редакции: "Генеральному директору ГУП "Таттехмедфарм" О.З.Акберову организовать:";
1.7. пункт 5.1
изложить в следующей редакции: "Представление информации в ГУЗ "Республиканский медицинский информационно-аналитический центр" согласно форме № 04-ФР
(приложение 2) в срок до 7 числа месяца, следующего за отчетным, на бумажных носителях и (или) в виде электронного документа, с представлением на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи, с обязательным обеспечением защиты информации в соответствии с законодательством Российской Федерации";
1.8. пункт 5.2
изложить в следующей редакции "Выгрузку данных из программного средства "Аптека ТТМФ" согласно форме № 06-ФР
(приложение 3) в электронном виде и передачу в медицинское учреждение, выписавшее льготный рецепт, ежедекадно по состоянию на 01, 10 и 20 числа месяцев".
2. Направление на включение и внесение изменений в Федеральный регистр (Форма № 01-ФР)
и Извещение об исключении больного из Федерального регистра (Форма № 02-ФР)
изложить в новой редакции (Приложения 4, 5).
3. Главным внештатным специалистам при согласовании представленных медицинскими учреждениями Республики Татарстан направлений на включение и внесение изменений, а так же извещений об исключении больных, страдающих семью высокозатратными заболеваниями, из Федерального регистра руководствоваться Приложением № 6
настоящего Приказа.
4. Контроль исполнения Приказа возложить на заместителей министра здравоохранения Республики Татарстан Ф.Ф.Яркаеву, Р.К.Голубеву.
Министр
А.З.ФАРРАХОВ
Приложение № 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Татарстан
от 14 сентября 2009 г. № 1210
Форма № 03-ФР
Журнал
учета выдачи направлений на включение/внесение изменений
в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом,
гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом,
рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов
и (или) тканей и выдачи извещений об исключении из него <*>
___________________________________________________________
(учреждение здравоохранения субъекта РФ, муниципального
учреждения здравоохранения, учреждений здравоохранения,
подведомственных ФМБА России)
+-----+----+--------+---------+------+-------+------+------+------------+
¦ № ¦Дата¦ Ф.И.О. ¦Выданный ¦№ нап-¦Код или¦Ф.И.О.¦Ф.И.О.¦ Ф.И.О. ¦
¦ п/п ¦ ¦больного¦документ ¦равле-¦№ меди-¦врача,¦секре-¦председателя¦
¦ ¦ ¦ ¦(направ- ¦ ния ¦цинской¦выдав-¦ таря ¦ врачебной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ление ¦(изве-¦ карты ¦ шего ¦ вра- ¦ комиссии ¦
¦ ¦ ¦ ¦ или ¦щения)¦амбула-¦ нап- ¦чебной¦ учреждения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ извеще- ¦ ¦торного¦равле-¦комис-¦здравоохра- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ние) ¦ ¦больно-¦ ние ¦ сии, ¦ нения, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го (ис-¦(изве-¦офор- ¦ выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тории ¦щение)¦мивше-¦направление ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦разви- ¦ ¦го за-¦(извещение) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тия ре-¦ ¦ пись ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бенка) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+--------+---------+------+-------+------+------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-----+----+--------+---------+------+-------+------+------+------------+
¦ 1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+--------+---------+------+-------+------+------+------------+
¦ 2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+--------+---------+------+-------+------+------+------------+
¦ 3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+--------+---------+------+-------+------+------+------------+
¦ и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+--------+---------+------+-------+------+------+------------+
--------------------------------
<*> Журнал прошнуровывается, нумеруется, на титульном листе отмечаются даты начала и окончания ведения журнала, заверяется подписью руководителей учреждений здравоохранения субъектов РФ, муниципальных учреждений здравоохранения (при их отсутствии - медицинских организаций, в которых в порядке, установленном законодательством РФ, размещен муниципальный заказ) и учреждений здравоохранения, подведомственных ФМБА России.
Приложение № 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Татарстан
от 14 сентября 2009 г. № 1210
Форма № 04-ФР
_______________________________________________
(наименование аптечного учреждения)
_______________________________________________
(адрес)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Код аптечного учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
по ОКПО, по ОГРН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Сведения
о лекарственных средствах, отпущенных больным гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после
трансплантации органов и (или) тканей аптечным
учреждением _____________________________________________
(название, номер)
за период с _________________ по _________________ 20__г.
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦ № ¦Ф.И.О.¦Серия и¦ Дата ¦ Дата ¦Название ¦ Форма ¦Стоимость¦Отпущено¦Иденти-¦Основной ¦
¦ п/п ¦боль- ¦ номер ¦выписки ¦отпуска ¦отпущен- ¦выпуска ¦упаковки ¦упаковок¦фикаци-¦регистра-¦
¦ ¦ ного ¦ выпи- ¦рецепта ¦лекарст-¦ного ле- ¦ и доза ¦лекарст- ¦лекарст-¦ онный ¦ ционный ¦
¦ ¦ ¦санного¦ ¦венного ¦ карст- ¦лекарст-¦ венного ¦ венных ¦ номер ¦номер (по¦
¦ ¦ ¦рецепта¦ ¦средства¦ венного ¦венного ¦средства ¦средств ¦врача, ¦ОКПО, по ¦
¦ ¦ ¦ <*>
¦ ¦ ¦средства ¦средства¦ ¦ ¦ выпи- ¦ОГРН) уч-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦савшего¦реждения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рецепт ¦здравоох-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ранения, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдавшего¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рецепт на¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарст- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ венное ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средство ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦1. Сведения о больных гемофилией ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦1.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦1.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦2. Сведения о больных муковисцидозом ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦2.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦2.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦3. Сведения о больных гипофизарным нанизмом ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦3.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦3.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦4. Сведения о больных болезнью Гоше ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦4.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦4.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦5. Сведения о больных миелолейкозом ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦5.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦5.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦6. Сведения о больных рассеянным склерозом ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦6.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦6.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦7. Сведения о больных после трансплантации органов и (или) тканей ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦7.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦7.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
¦ИТОГО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+--------+--------+---------+--------+---------+--------+-------+---------+
--------------------------------
<*> Указываются в соответствии с формой рецептов, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. № 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания" (зарегистрирован Минюстом России 27 апреля 2007 г. № 9364).
Итого на общую сумму (прописью) _____________________ (руб.) _________ коп.
Руководитель ________________________________
______________ ______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Дата: "__" ________ 200_ г.
Приложение № 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Татарстан
от 14 сентября 2009 г. № 1210
Форма № 06-ФР
Сведения
о выписке и отпуске лекарственных средств за счет средств
федерального бюджета, бюджета субъекта
Российской Федерации, передаваемые в Минздравсоцразвития РФ
для формирования и ведения Федерального регистра больных
гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью
Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после
трансплантации органов и (или) тканей
на ________________________ 20__ г.
Орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации (ФМБА России): _______________________________________
Источник финансирования: (федеральный бюджет,
бюджет субъекта Российской Федерации) _____________________________________
+----+--------------------------------------------------------+-----------+
¦ № ¦ Наименование сведений ¦Содержание ¦
¦п/п ¦ ¦ сведений ¦
+----+--------------------------------------------------------+-----------+
¦ 1. ¦Ф.И.О. больного ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------+-----------+
¦ 2. ¦Уникальный номер регистровой записи ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------+-----------+
¦ 3. ¦Основной государственный регистрационный номер (по ОКПО,¦ ¦
¦ ¦по ОГРН) учреждения здравоохранения, выдавшего рецепт на¦ ¦
¦ ¦лекарственное средство ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------+-----------+
¦ 4. ¦Идентификационный номер врача, выписавшего рецепт ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------+-----------+
¦ 5. ¦Серия и номер рецепта ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------+-----------+
¦ 6. ¦Дата выписки рецепта ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------+-----------+
¦ 7. ¦Международное непатентованное название выписанного¦ ¦
¦ ¦лекарственного средства ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------+-----------+
¦ 8. ¦Выписанное количество доз лекарственного средства ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------+-----------+
¦ 9. ¦Код территории отпуска лекарственного средства по¦ ¦
¦ ¦Общероссийскому классификатору административно-¦ ¦
¦ ¦территориальных образований ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------+-----------+
¦10. ¦Основной государственный регистрационный номер аптечного¦ ¦
¦ ¦учреждения, отпустившего лекарственное средство по¦ ¦
¦ ¦рецепту ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------+-----------+
¦11. ¦Дата отпуска аптечным учреждением лекарственного¦ ¦
¦ ¦средства ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------+-----------+
¦12. ¦Название отпущенного лекарственного средства ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------+-----------+
¦13. ¦Код заболевания по МКБ-10 ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------+-----------+
¦14. ¦Форма выпуска лекарственного средства ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------+-----------+
¦15. ¦Доза лекарственного средства, количество доз в упаковке¦ ¦
¦ ¦лекарственного средства ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------+-----------+
¦16. ¦Количество отпущенных по рецепту упаковок лекарственного¦ ¦
¦ ¦средства ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------+-----------+
¦17. ¦Код операции ¦ ¦
+----+--------------------------------------------------------+-----------+
Руководитель
______________________ ___________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата: "__" ________ 200_ г.
Приложение № 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Татарстан
от 14 сентября 2009 г. № 1210
Форма № 01-ФР
_______________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
_______________________________________________
(адрес)
код учреждения +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
по ОКПО, по ОГРН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+
Направление № ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+
на включение/внесение изменений в Федеральный регистр
больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,
болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом,
а также после трансплантации органов и (или) тканей
1. Серия и номер страхового +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
полиса ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
2. Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+ +-+
3. Дата рождения: Число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 4. Пол М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+ +-+
5. Адрес места жительства (проживания):
___________________________________________________________________________
6. Место работы, должность (профессия):
___________________________________________________________________________
+-+-+-+-+-+
7. Код заболевания по МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 8. Документ,
+-+-+-+-+-+ удостоверяющий
личность: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+
серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ № ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+
Кем выдан: Дата выдачи:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
9. Гражданин учтен в Федеральном +--+ Если "да": код +-+-+-+
регистре лиц, имеющих право ¦ ¦ категории ¦ ¦ ¦ ¦
на государственную социальную помощь ¦ ¦ в соответствии ¦ ¦ ¦ ¦
в соответствии с Федеральным законом ¦ ¦ с Федеральным ¦ ¦ ¦ ¦
от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ: ¦ ¦ законом ¦ ¦ ¦ ¦
да, нет (указать)+--+ +-+-+-+
10. СНИЛС (если "да", +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
в п. 9) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право +-+
на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными да, нет ¦ ¦
средствами в соответствии с Постановлением (указать) ¦ ¦
Правительства Российской Федерации +-+
от 30 июля 1994 г. № 890:
12. Обоснование направления: ______________________________________________
Врач, выдавший направление: __________________________ __________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
+-+-+-+
Код врача: ¦ ¦ ¦ ¦ телефон:
+-+-+-+
Заведующий отделением: _______________________________ __________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Председатель врачебной комиссии учреждения здравоохранения:
______________________________________________________ __________________
(Фамилия, имя, отчество) (подпись)
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата Число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ М.П.
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Приложение № 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Татарстан
от 14 сентября 2009 г. № 1210
Форма № 02-ФР
_______________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
_______________________________________________
(адрес)
Код учреждения +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
по ОКПО, по ОГРН +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+
Извещение № ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+
об исключении из Федерального регистра больных гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после
трансплантации органов и (или) тканей
1. Фамилия, имя, отчество больного: _______________________________________
заполняется печатными буквами
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
2. Дата рождения: Число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
3. Адрес места жительства (проживания): ___________________________________
___________________________________________________________________________
+-+-+-+-+-+
4. Код заболевания по МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+
5. Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+
серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ № ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+
Кем, когда выдан: _________________________________________________________
6. Обоснование для исключения: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач, выдавший извещение: _____________________________ _________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
+-+-+-+
Код врача: ¦ ¦ ¦ ¦ телефон:
+-+-+-+
Заведующий отделением: _______________________________ __________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Председатель врачебной комиссии учреждения здравоохранения:
______________________________________________________ __________________
(Фамилия, имя, отчество) (подпись)
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата: Число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
М.П.
Приложение № 6
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Татарстан
от 14 сентября 2009 г. № 1210
ПЕРЕЧЕНЬ
КОДОВ ПО МКБ-10 ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ
ПУНКТОМ 3 ЧАСТИ 1 СТАТЬИ 10 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА
ОТ 24 НОЯБРЯ 2008 Г. № 204-ФЗ
+--------------------+----------------------------------------+-----------+
¦ Название ¦ Название заболевания по МКБ-10 ¦ Код ¦
¦ заболеваний ¦ ¦ по МКБ-10 ¦
+--------------------+----------------------------------------+-----------+
¦1. Миелолейкоз ¦хронический миелоидный лейкоз ¦ C92.1 ¦
¦ +----------------------------------------+-----------+
¦ ¦макроглобулинемия Вальденстрема ¦ C88.0 ¦
¦ +----------------------------------------+-----------+
¦ ¦множественная миелома ¦ C90.0 ¦
¦ +----------------------------------------+-----------+
¦ ¦фолликулярная (нодулярная) неходжкинская¦ C82 ¦
¦ ¦лимфома ¦ ¦
¦ +----------------------------------------+-----------+
¦ ¦мелкоклеточная (диффузная) неходжкинская¦ C83.0 ¦
¦ ¦лимфома ¦ ¦
¦ +----------------------------------------+-----------+
¦ ¦мелкоклеточная с расщепленными ядрами¦ C83.1 ¦
¦ ¦(диффузная) неходжкинская лимфома ¦ ¦
¦ +----------------------------------------+-----------+
¦ ¦крупноклеточная (диффузная)¦ C83.3 ¦
¦ ¦неходжкинская лимфома ¦ ¦
¦ +----------------------------------------+-----------+
¦ ¦иммунобластная (диффузная) неходжкинская¦ C83.4 ¦
¦ ¦лимфома ¦ ¦
¦ +----------------------------------------+-----------+
¦ ¦другие типы диффузных неходжкинских¦ C83.8 ¦
¦ ¦лимфом ¦ ¦
¦ +----------------------------------------+-----------+
¦ ¦диффузная неходжкинская лимфома¦ C83.9 ¦
¦ ¦неуточненная ¦ ¦
¦ +----------------------------------------+-----------+
¦ ¦другие и неуточненные типы неходжкинской¦ C85 ¦
¦ ¦лимфомы ¦ ¦
¦ +----------------------------------------+-----------+
¦ ¦хронический лимфоцитарный лейкоз ¦ C91.1 ¦
+--------------------+----------------------------------------+-----------+
¦2. Муковисцидоз ¦кистозный фиброз ¦ E84 ¦
+--------------------+----------------------------------------+-----------+
¦3. Гемофилия ¦наследственный дефицит фактора VIII ¦ D66 ¦
¦ +----------------------------------------+-----------+
¦ ¦наследственный дефицит фактора IX ¦ D67 ¦
¦ +----------------------------------------+-----------+
¦ ¦болезнь Виллебранда ¦ D68 ¦
+--------------------+----------------------------------------+-----------+
¦4. Рассеянный ¦рассеянный склероз ¦ G35 ¦
¦склероз ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------------------------------------+-----------+
¦5. Гипофизарный ¦гипопитуитаризм ¦ E23.0 ¦
¦нанизм ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------------------------------------+-----------+
¦6. Болезнь Гоше ¦другие нарушения накопления липидов ¦ ¦
+--------------------+----------------------------------------+-----------+
¦7. Состояние после ¦наличие трансплантированной почки ¦ Z94.0 ¦
¦трансплантации +----------------------------------------+-----------+
¦органов и (или)¦наличие трансплантированного сердца ¦ Z94.1 ¦
¦тканей +----------------------------------------+-----------+
¦ ¦наличие трансплантированной печени ¦ Z94.4 ¦
¦ +----------------------------------------+-----------+
¦ ¦наличие других трансплантированных¦ Z94.8 ¦
¦ ¦органов и тканей ¦ ¦
+--------------------+----------------------------------------+-----------+
