КАБИНЕТ МИНИСТРОВ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 10 июня 2005 г. № 263
О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАН В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН
(в ред. Постановлений КМ РТ от 07.10.2005 № 480
,
от 17.04.2006 № 178
, от 19.03.2009 № 152
,
от 24.12.2009 № 875
)
В целях совершенствования системы обязательного медицинского страхования граждан в Республике Татарстан и реализации их конституционных прав на получение бесплатной медицинской помощи Кабинет Министров Республики Татарстан ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемые Правила
обязательного медицинского страхования граждан в Республике Татарстан.
2. Министерству финансов Республики Татарстан совместно с Министерством здравоохранения Республики Татарстан, Фондом обязательного медицинского страхования Республики Татарстан в месячный срок разработать и представить на утверждение в Кабинет Министров Республики Татарстан положение о тарифной комиссии по обязательному медицинскому страхованию и ее состав.
3. Контроль за исполнением настоящего Постановления возложить на отдел по вопросам здравоохранения Аппарата Кабинета Министров Республики Татарстан.
(в ред. Постановления
КМ РТ от 19.03.2009 № 152)
(см. текст в предыдущей редакции
)
Премьер-министр
Республики Татарстан
Р.Н.МИННИХАНОВ
Утверждены
Постановлением
Кабинета Министров
Республики Татарстан
от 10 июня 2005 г. № 263
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ГРАЖДАН В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН
(в ред. Постановлений КМ РТ от 07.10.2005 № 480
,
от 17.04.2006 № 178
, от 19.03.2009 № 152
,
от 24.12.2009 № 875
)
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Татарстан (далее - Правила) разработаны в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Законами Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", от 27.11.92 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Законом
Республики Татарстан от 20.10.93 № 1991-ХII "О медицинском страховании граждан в Республике Татарстан", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 № 3856/30-3/, и другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
Настоящие Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования граждан в Республике Татарстан.
1.2. Гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования Республики Татарстан (далее - Территориальной программой ОМС), утверждаемой Кабинетом Министров Республики Татарстан.
Территориальная программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
]]>5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным гражданам, произведенных расходов по оказанию медицинской помощи в системе ОМС и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.
5.5. При невозможности оказать застрахованному гражданину медицинские услуги надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, либо при отсутствии лицензии на оказание данного вида медицинских услуг медицинское учреждение обязано в установленном порядке направить застрахованного гражданина для получения необходимой помощи в другое учреждение, включенное в Перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС.
(в ред. Постановления
КМ РТ от 17.04.2006 № 178)
(см. текст в предыдущей редакции
)
5.6. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов-реестров медицинского учреждения. Медицинское учреждение открывает отдельный счет для учета средств обязательного медицинского страхования.
Порядок, способы оплаты и стоимость медицинских услуг (тарифы на медицинские услуги и порядок их индексации), оказываемых в рамках Территориальной программы ОМС, определяются тарифным соглашением. Тарифное соглашение формируется на основе решений тарифной комиссии по обязательному медицинскому страхованию. Положение о тарифной комиссии по обязательному медицинскому страхованию и ее состав утверждаются Кабинетом Министров Республики Татарстан.
(в ред. Постановления
КМ РТ от 24.12.2009 № 875)
(см. текст в предыдущей редакции
)
5.7. Медицинское учреждение использует полученные от страховой медицинской организации финансовые средства на покрытие расходов, входящих в структуру тарифов на медицинские услуги, оказываемые в рамках Территориальной программы ОМС.
5.8. При оказании медицинской помощи гражданам, застрахованным на территории другого субъекта Российской Федерации, оплата счетов медицинского учреждения за оказанную медицинскую помощь осуществляется Фондом в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам по Территориальной программе ОМС, принятым на территории Республики Татарстан.
5.9. Медицинское учреждение несет ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
5.10. Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам по Территориальной программе ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией, Министерством здравоохранения Республики Татарстан и Фондом.
5.11. В случае досрочного расторжения договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация не позднее трех дней после расторжения договора письменно уведомляет медицинское учреждение и Фонд о расторжении договора и прекращении действия страховых полисов граждан, застрахованных по данному договору страхования.
6. Страховой медицинский полис обязательного
медицинского страхования, права и обязанности застрахованных
6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - страховой полис) удостоверяет заключение договора по обязательному медицинскому страхованию в пользу гражданина и выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному гражданину или страхователю в порядке, определенном договором обязательного медицинского страхования.
Страховой полис является документом строгой отчетности и находится на руках у застрахованного.
Фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых полисов обязательного медицинского страхования.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять страховой полис вместе с документом, удостоверяющим личность.
В случае необходимости получения застрахованным медицинской помощи, но не имеющим возможности предъявить страховой полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.
Отсутствие страхового полиса не может являться основанием для отказа в оказании медицинской помощи при экстренных и неотложных состояниях.
(в ред. Постановления
КМ РТ от 07.10.2005 № 480)
(см. текст в предыдущей редакции
)
6.3. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи в двухмесячный срок с момента получения страхового полиса зарегистрироваться по месту проживания в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС, с которыми застраховавшая их страховая медицинская организация имеет договор, о чем в страховом полисе делается соответствующая отметка.
Смена застрахованным места получения первичной медико-санитарной помощи без смены жительства возможна не чаще одного раза в год.
6.4. Действие страховых полисов прекращается в соответствии с договором обязательного медицинского страхования.
При изменении постоянного места жительства застрахованные неработающие граждане обязаны возвратить в страховую медицинскую организацию полученный ими ранее страховой полис с последующим получением другого страхового полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан страхователи обязаны получить у них выданные страховые полисы.
6.5. В случае утраты страхового полиса застрахованный гражданин обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию путем подачи письменного заявления с указанием обстоятельств утраты полиса.
Утраченный страховой полис считается недействительным, о чем страховая медицинская организация сообщает заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.
Страховая медицинская организация обязана повторно обеспечить застрахованного гражданина страховым полисом.
6.6. Медицинское учреждение, участвующее в реализации Территориальной программы ОМС, обязано обеспечить наличие в учреждении следующей информации в виде стендов:
сведения о местонахождении и телефонах страховых медицинских организаций, заключивших с медицинским учреждением договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, местонахождении и телефонах органов управления здравоохранения и Фонда;
копии лицензий медицинского учреждения на право оказания соответствующих медицинских услуг;
сведения (объявления) о режиме работы медицинского учреждения, его юридическом адресе (местонахождении) и номере телефона;
сведения о праве отдельных категорий граждан на первоочередное оказание медицинской помощи и льготное лекарственное обеспечение.
6.7. Страховая медицинская организация обязана информировать застрахованных граждан о:
правах граждан в системе обязательного медицинского страхования;
местонахождении и номерах телефонов страховой медицинской организации и служб по защите прав застрахованных граждан;
порядке организации страховой медицинской организацией информационно-справочной службы и приема граждан.
Информация должна предоставляться с момента вступления указанных договоров в силу в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми страховая медицинская организация заключила эти договоры.
6.8. Фонд предоставляет медицинским учреждениям сведения о страховых медицинских организациях, в отношении которых заключены или прекращены договоры о финансировании обязательного медицинского страхования с Фондом.
6.9. Гражданин имеет право обратиться к застраховавшей его страховой медицинской организации по вопросам защиты его интересов в обязательном медицинском страховании, а страховая медицинская организация обязана обеспечить ему защиту указанных интересов.
При обращении застрахованного гражданина к страхователю последний обязан принять все необходимые меры к защите нарушенных прав застрахованного и в течение суток с момента обращения застрахованного сообщить страховой медицинской организации о нарушении прав застрахованного.
При обращении застрахованного гражданина в страховую медицинскую организацию последняя в течение трех суток с момента получения ею сообщения о непредоставлении или несоблюдении условий предоставления медицинских услуг застрахованному обязана решить вопрос о сроках, месте и виде оказания застрахованному необходимых медицинских услуг либо дать ему мотивированный отказ.
