МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН
ПИСЬМО
от 4 октября 2010 г. № 09/6962
Министерство здравоохранения Республики Татарстан направляет Информационное письмо
"Применение современных вакцинных препаратов" для ознакомления и использования в работе.
Заместитель министра
Р.К.ГОЛУБЕВА
Приложение
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ВАКЦИННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Иммунопрофилактика - наиболее эффективное средство предупреждения инфекционных заболеваний. Массовая вакцинация населения позволила прекратить эпидемии, предупредить смертность и инвалидизацию от управляемых инфекций. Каждый вложенный в иммунизацию рубль экономит 15 - 30 рублей, затрачиваемых на расходы, связанные с инфекционными заболеваниями. Экономическая эффективность увеличивается при применении современных эффективных, безопасных и комбинированных вакцин. Всемирная Организация Здравоохранения определила иммунопрофилактику как средство улучшения качества жизни человека.
За последние 10 лет в России достигнут высокий процент охвата профилактическими прививками детей и подростков. Это позволило ликвидировать полиомиелит, снизить заболеваемость управляемыми инфекциями (дифтерией, корью, эпидемическим паротитом, краснухой, гепатитом B). Однако инфекционная заболеваемость остается ведущей причиной обращаемости детей к врачу. В ряде регионов России, как и во многих странах мира и СНГ, вакцинация против многих опасных инфекций, не входящих в наш Национальный календарь, введена в Региональные программы иммунизации и доказала свой эпидемиологический и экономический эффект. В России зарегистрированы вакцины против ветряной оспы, против пневмококковой и гемофильной инфекций, против вируса папилломы человека.
Профилактика коклюша. Показатели заболеваемости коклюшем у детей до 14 лет в РТ в последние 10 лет снизились в 3,9 раза, но снижение нестабильное. Рост заболеваемости зарегистрирован в 2003, 2006 и 2009 гг. Заболеваемость детей до 14 лет в РТ за 2009 г. выросла по сравнению с 2008 годом в 1,8 раза и достигла 14,0 на 100 тысяч детского населения (2008 г. - 7,8%).
Ежегодно более 2 тысяч детей в республике остаются непривитыми по состоянию здоровья (медицинским отводам) и в связи с отказами от цельноклеточных вакцин.
Наиболее высокая заболеваемость отмечается у детей первых лет жизни, отчасти оттого, что у старших детей, подростков и взрослых заболевание не диагностируется. В этой группе коклюш протекает наиболее тяжело, с серьезными осложнениями. Взрослые и школьники переносят коклюш в стертой форме, как длительно кашляющие, и заражают непривитых.
Достаточно высокий уровень заболеваемости обусловлен тем, что первичный комплекс прививок АКДС-вакциной, проведенный в первые три года жизни ребенка формирует иммунитет только на 5 - 7 лет, поэтому к школьному возрасту, дети постепенно утрачивают защиту. Экономический ущерб от заболеваний коклюшем в годы подъема инфекции в России (2004 г.) составил 8 млн 354 тыс. рублей.
Для решения создавшейся проблемы в мире был создан Глобальный альянс по коклюшу, проанализировавший ситуацию в мире, рекомендует проводить ревакцинации против коклюша у детей 6 - 7 лет и подростков 15 - 18 лет, прививать всех взрослых, ухаживающих за детьми (сотрудники детских стационаров, учреждений и др.). Такие программы уже приняты во многих странах мира, для их реализации используется бесклеточная вакцина, имеющая меньшую реактогенность и большую безопасность, чем цельноклеточная. Для улучшения эпидемической ситуации по коклюшу, снижения заболеваемости и экономических потерь, необходимо увеличить привитость детей первого года жизни и начать возрастные ревакцинации.
Для иммунизации детей первого года жизни с медицинскими отводами и отказами от АКДС и для дополнительной ревакцинации детей 6 - 7 лет может быть использована только бесклеточная коклюшная вакцина. Подобные программы уже реализуются в отдельных регионах России (Свердловская область, Сургут, Тюмень, Ханты-Мансийск и т.д.), что позволило, по данным Свердловской области, снизить заболеваемость коклюшем в 2 раза. Введение в региональный календарь прививок бесклеточной вакцины для вакцинации детей первого года жизни с противопоказаниями к АКДС и ревакцинации школьников позволит достичь регламентируемого уровня заболеваемости - 10,0%. В России зарегистрированы 2 вакцины, содержащие в своем составе ацелюлярный коклюшный компонент: Инфанрикс (АаКДС) и Пентаксим (АаКДС + ИПВ + Хиб). Схемы вакцинации аналогичны АКДС-вакцине.
Профилактика инвазивных инфекций. В настоящее время отмечается рост заболеваемости бактериальными инфекциями: пневмококковой и гемофильной типа B. По данным Санкт-Петербурга, заболеваемость гемофильной инфекцией типа B составляет 18,1 на 100 000 детей до 5 лет. Половину всех случаев гемофильной инфекции типа B составляют гнойные менингиты, характеризующиеся крайне тяжелым течением, высокой летальностью - до 13,4%, развитием инвалидности. Потребность в реабилитации и диспансеризации с включением дорогостоящих методов обследования и лечения сохраняется у 70% выздоровевших от гемофильного менингита. Ежегодно 1 - 2 ребенка остаются глухими в результате заболевания, что требует пересадки кохлеарного органа (стоимость данной операции в настоящее время достигает 1 млн 200 тыс. рублей). Кроме менингита, гемофильная инфекция типа b является причиной практически 20% амбулаторных пневмоний и отитов у детей первых пяти лет жизни, а в более старшем возрасте у детей с иммунными нарушениями (ВИЧ-инфицированных, с индуцированными иммунодефицитами).
Отечественными наблюдениями в регионах (Москва, Красноярск, Тюмень и др.) показано, что носители гемофильной типа b палочки в 3 - 4 раза чаще болеют бронхитами, ОРЗ, ЛОР-заболеваниями; а вакцинация существенно улучшает состояние их здоровья. Эффективность четырехкратной вакцинации конъюгированными вакцинами, проводимой с 3-х мес., достигает 96 - 98%, что показал опыт стран мира и Северной Европы (Финляндия, Латвия). Введение иммунизации не только снижает заболеваемость гемофильными менингитами на 95 - 98%, но и неверифицированными менингитами в 2 - 3 раза, пневмониями и отитами - на 20%. В России гемофильный менингит чаще развивается у детей возрасте первых 5 лет в отличие от Европы, где большинство заболеваний приходится на первый год жизни. Это позволяет на первом этапе внедрения иммунизации против гемофильной инфекции начать вакцинацию по двум схемам. Всем детям - однократную прививку в возрасте старше 1 года, а детям, проживающим в детских закрытых учреждениях, - четырехкратно, с трехмесячного возраста одновременно с прививками против полиомиелита и АКДС по графику последних. Это должно снизить на 80% заболеваемость менингитом, а также на 20% заболеваемость респираторными заболеваниями в Домах ребенка. Для детей, проживающих дома, однократная вакцинация после 1 года снизит заболеваемость при начале посещения ими детских садов и яслей.
Однако внедрение дополнительной вакцинации в Домах ребенка приведет к тому, что дети должны будут получать по три - четыре инъекции одномоментно (в 3 и 6 мес. АКДС + ИПВ + Гепатит B + ХИБ, в 4,5 мес. и 18 мес. - АКДС + ИПВ + ХИБ). Для снижения инъекционной нагрузки, возможных побочных эффектов на дополнительные компоненты вакцин целесообразно использование комбинированных вакцин, которые не содержат мертиолята.
Учитывая то, что большая часть детей в Домах ребенка с поражением нервной системы, и среди них много детей с противопоказанием к АКДС, которым для профилактики коклюша может быть использована только бесклеточная вакцина, то использование комбинированных вакцин будет экономически более выгодно.
При вакцинации против гемофильной инфекции типа b в 18 мес. также целесообразно использование комбинированной вакцины, содержащей Хиб, ИПВ и бесклеточную коклюшную вакцину. Это позволит проводить 1 ревакцинацию против полиомиелита убитой вакциной, что является профилактикой ВАПП у контактных с привитыми, и использовать для ревакцинации бесклеточную вакцину против коклюша менее реактогенную, чем АКДС.
В России зарегистрированы 3 моновакцины против гемофильной инфекции типа b: Вакцина гемофильная типа b коньюгированная сухая, Акт-Хиб и Хиберикс. Хиб-компонент присутствует также в составе комбинированной пятивалентной вакцины Пентаксим.
Пневмококковая инфекция является причиной 94% случаев расшифрованных бронхолегочных заболеваний у детей, вызывает 30% бактериальных менингитов, утяжеляет течение бронхиальной астмы, туберкулезной инфекции. Наиболее тяжелые формы заболевания отмечаются у детей с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ, онкологические заболевания, болезни крови, при спленэктомии и т.д.), хроническими поражениями легких и латентными формами туберкулеза.
Профилактика пневмококковой инфекции показана всем часто болеющим детям, с хроническими очагами инфекции ЛОР-органов. Главным детским ЛОР-врачом г. Москвы проф. Т.В.Гаращенко показано, что иммунизация против пневмококка детей с аденоидными разрастаниями, кондуктивной тугоухостью 1 - 2 степени приводит в 80% случаев к сокращению аденоидных вегетаций и нормализации слуха. Считается, что посещение детского учреждения приводит к увеличению частоты пневмококковых заболеваний ЛОР-органов, в том числе гнойных отитов, более чем в 10 раз. Поэтому для детей с латентной формой туберкулеза, хроническими воспалительными заболеваниями легких, бронхиальной астмой, хронической ЛОР-патологией должна проводиться селективная иммунизация против пневмококка - однократно, а для детей с иммунодефицитами, в том числе ВИЧ - двукратно с интервалом 5 лет. В резолюции Конгрессов детских инфекционистов 2007 года и педиатров России 2008 года рекомендовано включение вакцинации против пневмококковой инфекции в календарь прививок.
Пневмококковые вакцины были рекомендованы к применению во время вспышки гриппа типа A (H1N1) главным государственным санитарным врачом РФ Г.Г.Онищенко (Письмо от 23.06.09 № 01/8774-9-32). Самым частым осложнением гриппа является пневмония, приводящая к ухудшению состояния больного вплоть до смертельного исхода. Группой риска считаются дети: недоношенные; с ВПС; с хроническими заболеваниями; с нарушенной функцией иммунной системы; дети, находящиеся на искусственном вскармливании. Целесообразно защитить детей первых лет жизни от пневмококковой инфекции.
Схемы вакцинации зависят от возраста:
- с 2 до 6 месяцев - 3-кратная вакцинация (интервал не менее 1 месяца) с 1 ревакцинацией в 12 - 15 месяцев (Превенар);
- с 7 до 11 месяцев - 2-кратная вакцинация (интервал не менее 1 месяца) с ревакцинацией на втором году жизни (Превенар);
- 12 - 23 месяца - 2-кратная вакцинация (интервал не менее 2 месяцев) (Превенар);
- от 2 до 5 лет - однократная вакцинация (Превенар);
- от 2 лет и старше (без ограничения возраста) - однократная вакцинация (Пневмо23).
Детям до 2-х лет применяют 7-валентную вакцину Превенар (по вышеуказанной схеме). Ребенка от 2 лет и старте целесообразно прививать 23-валентной Пневмо-23, причем как экономически, так и за счет большего количества штаммов, входящих в состав вакцины, что позволяет повысить эффективность вакцинации. Применение Пневмо23 регламентируется Методическими Рекомендациями ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора от 08.02.2008.
Группой риска тяжелого течения пневмококковой инфекции с высокой частотой летальных исходов являются: люди в возрасте старше 65 лет, особенно проживающие в учреждениях социального обеспечения; лица, имеющие хронические заболевания (сердечно-сосудистые, бронхолегочные, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, получающие иммуносупресивную терапию), для которых также необходимо предусмотреть подобную иммунизацию.
Вакцинация против вируса папилломы человека. В настоящее время хорошо известно, что рак шейки матки вызывают вирусы папилломы человека. За его развитие в 80% случаев отвечают ВПЧ 16 и 18 типа. Рак шейки матки - второе по частоте злокачественное заболевание у женщин в возрасте до 45 лет после рака молочной железы. Сокращение продолжительности жизни составляет 26,1 лет при раке шейки матки, при раке молочной железы - 19,0; раке яичников - 17,6 лет. Специфического лечения заболеваний, вызываемых ВПЧ, нет.
В настоящее время в России зарегистрированы 2 вакцины против ВПЧ: Гардасил (по схеме 0 - 2 - 6 мес.); Церварикс (по схеме 0 - 1 - 6 мес.).
Использование вакцины против ВПЧ уже начато в рамках национальных календарей ряда стран Европы, в России ее ввели Тюмень, Сургут, Ханты-Мансийск, Московская область для иммунизации подростков в раннем пубертатном возрасте. На первом этапе целесообразно осуществлять вакцинацию только девочек 11 - 13 лет.
Иммунизация против ветряной оспы. Заболеваемость ветряной оспой остается одной из самых высоких среди всех воздушно-капельных инфекций, составляя 631,1 на 100 000 населения РТ. В Республике отмечается рост заболеваемости ветряной оспой за последние 5 лет на 53%. Экономический ущерб в виде карантинов и дней нетрудоспособности родителей значителен. Отмечается повзросление ветряной оспы, что привело к утяжелению заболевания. Известно, что возраст заболевания старше 15 лет является фактором риска осложнений в виде пневмоний и энцефалитов с угрозой летальных исходов. Летальные исходы при ветряной оспе преимущественно развиваются у детей с иммунодефицитными состояниями. Группой риска по летальному исходу являются и онкологические больные.
Перенесенная в детстве ветряная оспа приводит к тому, что вирус сохраняется на всю жизнь в ганглиях, приводя к клинике радикулитов у взрослых, а при обострении к "опоясывающему лишаю", т.е. тяжелому, требующему длительной терапии и существенных затрат заболеванию. В настоящее время иммунизация против ветряной оспы осуществляется планово в США, Германии, Австралии, Канаде, Украине и др. странах. В России: Московская обл. (универсальная вакцинация), Санкт-Петербург (селективная вакцинация).
Возможны 3 стратегии вакцинации:
- Селективная вакцинация групп риска (детей с подозрением на иммунодефициты, онкологических больных, закрытых детских учреждений, окружение иммунокомпрометированных пациентов);
- Вакцинация контактных лиц в очаге позволит осуществить контроль над вспышками в ДДУ и школах;
- Универсальная вакцинация детей перед поступлением в ДДУ в стратегической перспективе даст экономическую выгоду для популяции в целом (снижение заболеваемости).
На сегодняшний день в России зарегистрированы 2 вакцины: Варидрикс и Окавакс. Схемы вакцинации (введение подкожное!):
Варидрикс: дети 1 - 13 лет однократно, с 13 лет и взрослые - 2-кратно с интервалом 6 - 10 недель.
Окавакс: однократное введение для всех возрастов начиная с 12 месяцев, не болеющих ветряной оспой и не привитых ранее.
Обе вакцины могут применяться в случае экстренной профилактики: однократно, в течение первых 96 часов после контакта.
